值得注意的是,对于肝豆状核变性、垂直感染HBV或自身免疫性肝炎病人,如果其疾病是在26周以内发现的,即使有肝硬化,也可包括在急性肝衰竭内,这与我国的急性重型肝炎概念不同,这几种情况在我国2000年发表的《病毒性肝炎防治方案》中被归属于“慢性重型肝炎”,亚太地区的专家则多将其称为“慢加急”肝衰竭。

        关于急性肝衰竭的治疗,他们强调应在尽可能明确病因的基础上给予相应病因治疗,但严密监测病情并给予对症支持治疗仍然是目前最主要的治疗,其中对循环系统、凝血系统及颅内压的监测和处理十分重要。他们认为,现有的肝脏支持系统用于急性肝衰竭治疗的前景尚不明朗,除临床试验外不推荐应用,此与我国文献广泛报道人工肝疗效较好有明显不同。据悉,我国学者也正在酝酿编写有关肝衰竭的诊断和治疗指南。

原发性肝癌

        原发性肝细胞癌(HCC)的早期诊断,特别是肝硬化基础上出现小的结节性病变的鉴别诊断一直是困扰临床医师的实际问题。AASLD 2005年发表的HCC诊疗指南推荐,每6~12个月应用超声和AFP筛查1)如果超声发现小于1 cm的结节,应每3~6个月复查超声,如果2年内没有进展,病人可恢复至常规监测。(2)如超声发现结节在1~2 cm之间,应行CT或MRI多期扫描,如果两者均有典型的HCC表现(例如在门脉/静脉表现为高血流动力学消失)则应接受HCC治疗;如果不典型,则应行活组织检查。(3)如果最初发现结节大于2 cm,同时一种影像学检查有典型的HCC特征或AFP>200 ng/ml, 则不必进行活组织检查;但是如果影像学动态变化不典型,或在没有肝硬化的肝脏上发现结节,则应行活组织检查。(4)如果活组织检查未发现HCC,则每3~6个月行超声或CT检查直到结节消失或者长大,或出现HCC特征;如果病变增大但仍不是典型的HCC,建议重新进行活组织检查。

        手术切除、局部消融治疗[经皮酒精注射(PEI)/射频(RF)、微波、冷冻等]、肝移植和放射介入治疗仍是HCC主要治疗手段,其中没有“最好”,只有“最适”。该指南也强调应依据肝脏肿瘤的大小、部位、有无肝内外浸润和转移,肝脏功能储备和全身情况进行综合考虑,权衡各种疗法的利弊后作出决定1)对于单个病灶病人,如果肝功能储备良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度<10 mmHg,建议手术切除;不推荐在切除术前或术后行辅助治疗。(2)符合米兰标准的HCC病人(单发肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤不超过3个、且直径<3 cm),可行肝移植术;不推荐其他扩大的标准。(3)对于无法手术切除者或作为肝移植前的过渡,可采用局部消融治疗。(4)肿瘤<2 cm时酒精注射和射频消融同等有效,对于更大的肿瘤,前者疗效不如后者。(5)对于无法手术切除、但尚未侵犯血管或发生肝外转移的大肝癌或多中心发生的肝癌,推荐经导管动脉内化疗栓塞术(TACE)。(6)不推荐他莫昔芬、抗雄激素药物、奥曲肽或肝动脉结扎/栓塞治疗。(7)除了临床试验外,不推荐放射性钇标记的的玻璃珠、放射性碘油标记或免疫疗法作为进展期HCC的标准疗法。(8)不推荐全身或选择性经动脉化疗。应当注意,AASLD指南所依据的主要是西方国家的资料(特别是欧洲经验),是否完全适合我国患者,尚需通过临床试验来进一步验证。

肝移植术

        目前,肝移植仍是治疗严重肝衰竭和终末期肝病的最有效方法。近年来,肝移植在我国发展很快,在一些大的肝移植中心,手术技巧已经比较完善,而采用长期小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIG)和拉米夫定联合预防术后乙肝病毒再感染也取得了很好效果。建立符合国际规范的由内、外、麻醉和ICU等多学科人员组成的肝移植专业团队是一项战略性任务,也是一项基础性工作。严格掌握适应证,合理选择手术的最佳时机,提高围手术期管理(特别是多学科联合处理各种术后并发症)及建立长期随访机制是进一步提高我国肝移植临床水平的关键所在。

        2005年AASLD发表了肝移植病人评价指南,认为肝硬化病人出现肝功能衰竭的证据(CTP评分≥7且MELD评分≥10)或首次出现严重并发症时(如腹水、曲张静脉出血、肝性脑病),即应推荐肝移植。对于爆发性肝衰竭病人应尽早考虑,一旦发现病人自发性恢复可能性不大,应尽快实施肝移植。对于HCC的肝移植指征仍为米兰标准(见前);因胆管癌肝移植术后复发率很高,故不推荐为常规治疗手段,应限于良好设计的临床试验。
来源：首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 贾继东

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